25 Settembre 2024

---

---

Stabilire un consenso sugli orientamenti clinici per i professionisti coinvolti nella gestione dei pazienti con disturbi respiratori del sonno è stato lo scopo di un lavoro pubblicato su PULMONOLOGY Journal nel 2024 da S. Sousa et al. I colleghi portoghesi hanno avviato un progetto interdisciplinare rivedendo le linee guida internazionali sulla gestione dei pazienti con problemi respiratori del sonno, basato sull’evidenza scientifica ed incentrato sul paziente.

Gli studi epidemiologici ci dicono che l’OSA è una problematica fortemente sottostimata. Considerando la frequenza dell’accesso alle cure odontoiatriche della popolazione generale, l’odontoiatra si pone in una posizione ideale per eseguire lo screening per le OSA e pertanto deve essere formato e qualificato per effettuare una corretta anamnesi ed esame obiettivo, la ricerca dei fattori di rischio e deve sottoporre il paziente a scale/questionari per valutare la sonnolenza diurna, soprattutto se sono presenti comorbidità o se svolge attività professionali a rischio per gli effetti della privazione del sonno da OSA.

La gestione delle problematiche respiratorie del sonno deve essere eseguita da un team multidisciplinare che includa il dentista qualificato, il medico del sonno, ma anche altri professionisti sanitari quali medici di famiglia, pneumologi, otorinolaringoiatri; come anche la scelta terapeutica, sebbene la diagnosi e la verifica dell’efficacia del trattamento rimangono responsabilità del medico del sonno.

Diagnosi

Per determinare la presenza di problematiche respiratorie del sonno è necessario eseguire una polisonnografia (PSG) notturna o un monitoraggio cardio-respiratorio domiciliare per l’apnea notturna di tipo 3, laddove la PSG in laboratorio non sia disponibile, volti ad avere dati oggettivi per la diagnosi come l’indice di desaturazione (ODI) ed il CT90%, l’indice di apnea ed ipoapnea (AHI), oltre che a stimarne la gravità in lieve ( 5AHI≤15/H), moderata (15AHI≤30/H) e grave (oltre 30AHI). 

Terapia

E’ necessario informare e sensibilizzare il paziente verso le corrette norme di igiene del sonno e comportamentali che favoriscano un miglioramento della qualità del sonno. Ad oggi l’utilizzo della Cpap è considerata la terapia gold standard per la sindrome dell’OSA, ma a seconda della gravità del caso, della compliance del paziente e di altri fattori soggetti a valutazione medica è possibile utilizzare altre opzioni terapeutiche come la terapia con dispositivi intraorali o la chirurgia maxillo-facciale o otorinolaringoiatrica. Interessanti terapia si stanno esplorando nell’ambito della terapia miofunzionale e logopedica.

I dispositivi intraorali sono indicati per i pazienti con russamento primario e con OSA da lieve a moderata o, in alternativa, per i pazienti con OSA grave che non rispondano o non tollerino la CPAP, infatti l’aderenza terapeutica è migliore per i dispositivi intraorali. Sebbene la CPAP sia superiore in termini di normalizzazione dei parametri respiratori, gli apparecchi intraorali riducono l’AHI, l'indice di risveglio, la sonnolenza diurna, migliorano la qualità della vita dei pazienti con OSA, l'ossigenazione notturna e dimostrano effetti comparabili nel miglioramento dei sintomi.

Esistono diversi dispositivi intraorali sul mercato, con diverse caratteristiche, ma i dispositivi intraorali più efficaci sono i dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD) che protrudono la mandibola, mantenendo la pervietà delle vie aeree durante il sonno.

Questi dovrebbero consentire un avanzamento mandibolare con incrementi di un 1 mm o meno per volta ed ottenere una protrusione mandibolare di almeno 5 mm, con possibilità di invertire l'avanzamento.

Prima di intraprendere una terapia con MAD è bene valutare le possibilità di ritenzione dell'apparecchio, in base anche al numero di denti residui, allo stato parodontale degli stessi, la presenza di TMD e dolore orofacciale, rilevando con modelli e fotografie, lo stato di partenza per monitorare eventuali effetti collaterali a lungo termine. Il risultato desiderato del trattamento comprende la risoluzione di segni e sintomi clinici di OSA e la normalizzazione dell'indice di Apnea/ipoapnea, pertanto è importante un test del sonno finale pari a quello iniziale, interpretato dal medico del sonno, che consenta il confronto degli indicatori di base. Se i risultati non sono soddisfacenti è possibile anche calibrare il dispositivo o combinare le possibilità di trattamento, ad esempio con la C-PAP o la terapia posizionale, laddove indicato.

Nel follow up l’odontoiatra dovrebbe controllare il paziente ogni sei mesi per il primo anno e almeno una volta l'anno in seguito, per la valutazione della situazione dentale della cavità orale e la comparsa di eventuali effetti collaterali. E’ stato presentato un diagramma di flusso per lo screening, il trattamento e il follow up dell’OSA secondo un modello bidirezionale tra l’odontoiatra e il medico del sonno. 

Discussione:

La diagnosi precoce e il trattamento dei disturbi respiratori del sonno sono vantaggiosi per la salute e la qualità della vita dei nostri pazienti e sintomi come il russamento dovrebbero essere considerati seriamente data l'elevata prevalenza di apnea notturna non diagnosticata.

La terapia con la CPAP è la più efficace nella sindrome OSA, ma spesso ha una bassa aderenza terapeutica. Pertanto i dispositivi intraorali sono un'opzione convalidata per questo tipo di pazienti ma la terapia dovrebbe essere eseguita esclusivamente da dentisti che abbiano ricevuto una formazione specifica nell'ambito della medicina del sonno e che devono essere in grado di identificare il paziente a rischio e cooperare per il trattamento e la gestione dei pazienti con disturbi del sonno con un medico del sonno a cui spetta la diagnosi ed il controllo dei risultati terapeutici del trattamento con dispositivi intraorali alla fine della titolazione e nel follow up.

Conclusione:

Le problematiche legate al sonno sono un problema complesso che richiedono un approccio multidisciplinare, in cui il ruolo dell’odontoiatra esperto in disturbi del sonno è fondamentale per lo screening ed il trattamento dei pazienti, che dovrebbero poter accedere a tutte le opzioni di trattamento disponibili.I dispositivi orali sono raccomandati negli adulti con russamento primario senza apnea ostruttiva e in pazienti con OSA da lieve a moderata.

I MAD personalizzati e titolabili, sono i dispositivi intraorali più efficaci e dovrebbero essere utilizzati nei pazienti intolleranti alla CPAP piuttosto che nessuna terapia.Il sistema sanitario dovrebbe concentrare gli sforzi sulla prevenzione e la diagnosi precoce delle problematiche legate al sonno, investendo sulla necessità di formazione di dentisti esperti in medicina del sonno, riducendo quindi al minimo l'impatto economico e sociale legato a questa problematica.

Per approfondire:

Treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) with mandibular advancement devices—A statement of the Portuguese Society of Pulmonology, the Portuguese Society of Stomatology and Dental Medicine, the Portuguese Dental Association, and the Portuguese Society of Temporomandibular Disorders, Orofacial Pain and Sleep

Copyright © Riproduzione vietata-Tutti i diritti riservati